En ésta entrada vamos a sumergirnos en las profundas aguas de los inhaladores. Mi impresión es que cada diez minutos se crea un nuevo dispositivo y cada día nos visitan varios comerciales destacando su característica que los diferencia del resto. Y cada vez que me presentan un inhalador pienso… si supiera que sólo manejo tres, dejaría de explicarme todas sus gráficas. Y es que ya hace tiempo que voy economizando la corteza prefrontal, no sé si por la edad o simplemente por pereza.
A continuación pongo un esquema práctico sobre algunos detalles generales de los inhaladores:
Y pasamos a continuación al muestrario de inhaladores:
La nueva actualización de la guía española para el manejo del asma del 2022 incluye las siguientes novedades:
En el tratamiento de mantenimiento se incorpora la nueva combinación de indacaterol y mometasona : Bemrist® breezhaler, Atectura® breezhaler.
Se comercializa un nuevo inhalador Aerosphere®
La combinación en un solo dispositivo de un glucocorticoide y un antihistamínico intranasal (propionato de fluticasona y azelastina o furoato de mometasona y olopatadina:Ryaltris®) ha demostrado un efecto rápido y más eficaz que la administración de GCIN o antihistamínicos intranasales en monoterapia, con el único efecto adverso relevante de su sabor amargo. Se recomienda en los casos más graves o no controlados o como tratamiento de segunda línea ante un fracaso de la monoterapia.
Si recordamos después de éstos dos años de pandemia, que existen infecciones más allá del Covid, vamos a repasar los antibióticos de elección en cada una de las infecciones respiratorias, siempre y cuando estén indicados claro, pero eso es otra historia…
Y para terminar, ya que utilizamos bastante levofloxacino, no está de más recordar un poco las precauciones más básicas.
En la última actualización sobre el tratamiento de la EPOC (guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica), los dos cambios principales son los siguientes:
Evaluación del riesgo: se mantienen los mismos parámetros para evaluar el riesgo: grado de obstrucción medido por el FEV1 (%) posbroncodilatador, nivel de disnea medido por la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC) y la historia de agudizaciones durante el año previo. En GesEPOC 2021 se considera riesgo alto si el grado de disnea es 2 o mayor, independientemente de que utilicen tratamiento.
Fenotipos clínicos: se determinan únicamente en personas de alto riesgo y se abandona el término de agudizador con enfisema y con bronquitis crónica al nuevo concepto de agudizador eosinofílico/ no eosinofílico.
Y una vez claros los cambios, repasamos los criterios diagnosticos de EPOC
En ésta entrada he actualizado el tratamiento de mantenimiento del asma en el adulto, con los cambios efectuados en la nueva guía GEMA 5.1 de éste año (Guía Española para el Manejo del Asma).
En lo que nos afecta a primaria, el principal cambio es la incorporación de un nuevo LAMA al tratamiento, como es glicopirronio, combinado en un solo inhalador con diferentes GCI/LABA, en asma persistente moderada o grave.
Y en el apartado del coronavirus, dos recordatorios de todos ya conocidos:
Se recomienda no efectuar pruebas de función pulmonar y de esputo inducido a los pacientes infectados y en toda la población durante los periodos álgidos de la pandemia (picos de las oleadas). No obstante, fuera de ellas, se pueden realizar siguiendo determinadas normas de bioseguridad.
No existe evidencia que desaconseje la vacunación frente al virus en los pacientes con asma. Estaría contraindicada en pacientes con reacciones de anafilaxia previas a la vacuna o a alguno de sus componentes.
A continuación os dejo el enlace de la guía (216 páginas), por si os entran ganas, y el esquema del tratamiento de mantenimiento:
Ronca muy fuerte y se queda sin respiración varias veces por la noche.
Ante ésta consulta, lo que tenemos que delimitar es si es un ronquido normal o si presenta criterios claros de apnea obstructiva del sueño, por lo que le deberíamos remitir al ORL para la realización de pruebas funcionales diagnosticas.
En atención primaria podemos utilizar la combinación de la regla de práctica clínica OSA50 y el cuestionario de Epworth para identificar a los pacientes con SAHOS clínicamente relevante.
«Eso es más viejo que la tos», «Una tos que se hace añeja, puede costarte la pelleja», «La tos seca es de la muerte trompeta», «La cebolla asada quita la tos, aclara la voz y limpia la garganta», «Eso es como tener tos y rascarse el culo», «Amor, fuego y tos, descubren a su poseedor», «Cuantos mueren que no tienen tos y yo que la tengo, no me lleva Dios»…
Cada año por éstas fechas comenzamos a tirar del catálogo de jarabes para la tos: que no tenga azucar que ya sabe que soy diabético, a ver si me va a estreñir, que sea bueno que el otro que me ha dado me ha puesto la tos peor, ¿qué tal sabe?, ¿lo hay en pastillas? es que el jarabe me da mucho asco, no me dará sueño …
Y encima éste año nos aparece un virus nuevo que, como no, también produce una tos que nos va a dar muchos quebraderos de cabeza.
Aquí va un pequeño catálogo de los principales jarabes según el tipo de tos y el tipo de paciente.
La cirugía reciente, la inmovilización, las neoplasias y los traumatismos son factores de riesgo para el desarrollo de TEP. Ahora además debemos añadir la enfermedad por COVID19 como riesgo de complicación por TEP, aunque desconozcamos todavía las causas y la prevalencia real.
Siempre que atendemos una urgencia por dolor torácico o disnea nos surge la misma preocupación: ¿y si es un TEP?: exploración normal, EKG normal….aunque intuimos que algo no va bien:
Y como estamos en atención primaria, para el diagnostico utilizaremos nuestras herramientas de «alta resolución»:
La escala de Wells nos ayuda para predecir el riesgo de desarrollar TEP:
Y en cuanto al tratamiento, no nos vamos a «volver locos» con la trombolisis, embolectomía, anticoagulantes. Esto es lo que debemos hacer, a no ser que el traslado se vaya a demorar más de 4 horas.
Añado las indicaciones de la anticoagulación para los más intrépidos, con las dosis de la heparina más conocida, aunque no la única que se puede utilizar.
En los pacientes con TEP de alto riesgo con shock o hipotensión, dada la alta mortalidad en este grupo debe plantearse el tratamiento trombolítico.
En la última actualización del asma : Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) y la Global Initiative for Asthma (GINA) del 2019, destacan los siguientes cambios:
La hiperrespuesta bronquial predice un mayor riesgo de exacerbaciones.
Aconseja el control de la rinitis alérgica con corticoides tópicos para mejorar el control del asma.
La administración de la combinación formoterol/budesónida en un solo
inhalador a demanda, en comparación con la del tratamiento continuo con GCI en
el asma persistente leve, no es inferior en la prevención de exacerbaciones. Sin embargo, resulta inferior en el mantenimiento del control y en el incremento de la función pulmonar.
Ante un mal control de síntomas, no es suficiente con duplicar las dosis de inhaladores para prevenir las exacerbaciones del asma: habría que cuadruplicar en la mayoría de pacientes.
Aquí va mi esquema según la evolución de los síntomas o de la función pulmonar:
Pero quizá lo más importante sea que el propio paciente conozca su enfermedad, las señales de alarma de reagudización o empeoramiento del asma, y cómo actuar ante ellas, incluso manejando en un principio su medicación.
Los siguientes esquemas puede resultar muy útil proporcionárselos a los pacientes, con órdenes escritas claras y breves, y siempre partiendo del registro del FEM ( flujo máximo espiratorio) que debería quedar siempre reflejado en la historia.
Y por último, la actuación a seguir en una crisis de asma:
MIS CHULETAS MÉDICAS 