Nos encontramos ante la siguiente situación bastante común: un paciente con una contractura muscular o una cervicalgia, cuyo dolor le impide conciliar el sueño. Le prescribimos el correspondiente antiinflamatorio, y entonces nos toca pensar en qué relajante muscular le asociamos para que pueda descansar. Pues bien, ahora viene lo más complicado, ya que en los últimos años se han propuesto eliminar todos los fármacos que manejábamos con soltura y elegancia.
A continuación he hecho un pequeño esquema de los fármacos disponibles para que nuestros pacientes no tengan que dormir de pié.
Hace tiempo que quería escribir y publicar éste libro. Al hacerlo, he aprendido por fin la anatomía y a explorar con dignidad.
No es un tratado de anatomía ni, por supuesto algo «incomible de leer». Mi intención es que, en muy poco tiempo podamos repasar la anatomia para saber qué estamos tocando, memoricemos de manera visual las maniobras más básicas, y tengamos a disposición el diagnóstico y el tratamiento que podemos manejar en primaria.
Para mí ha sido una experiencia muy grata escribirlo, una joya publicarlo y , un lujo compartirlo.
La columna vertebral se extiende desde la base del cráneo hasta la extremidad caudal del tronco.
Está compuesta por 24 vértebras independientes (7 cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares) seguidas de 5 sacras y 5 coccígeas soldadas entre sí.
Voy a comenzar a describir las referencias anatómicas principales, que nos ayudarán en la exploración.
Cervicalgia: clasificación
Según los datos estadísticos, padeceremos cervicalgia en algún momento de nuestra vida en el 70% de nosotros.
La mayor parte de los dolores cervicales están causados por patología mecánica (80%). Afecta más a mujeres, tiende a aumentar con la edad y se relaciona con el tabaquismo, el stress psíquico y con determinados trabajos.
En el 20% restante existen enfermedades de carácter inflamatorio, tumoral o infeccioso.
No existe evidencia de que los cambios degenerativos comunes de la columna cervical sean un factor de riesgo de la cervicalgia. Tampoco existe correlación entre el grado de artrosis en la radiografía y la intensidad del dolor.
En el 1% de los casos existe afectación neurológica.
En ésta entrada voy a ceñirme a la patología mecánica, en la cual se distinguen dos cuadros que hay que diferenciar:
Cervicalgia aislada o simple.
Cervicobraquialgia.
Cervicalgia aislada o simple
En la cervicalgia aislada o simple, el dolor se localiza en la zona paramedial posterior de la musculatura cervical, irradiándose hacia el occipucio, o hacia el hombro y la región periescapular.
No existe distribución metamérica.
A continuación expongo las pautas de exploración:
Cervicobraquialgia
Cuando existe irritación radicular a nivel de los agujeros de conjunción, bien sea por herniación de disco, bien por formación de osteofitos, nos encontramos ante una cervicobraquialgia.
La maniobra de compresión caudal de la cabeza es sugestiva de compresión radicular:
Los pacientes suelen referir dolor agudo y sensación de hormigueo o quemazón en el área afectada. Puede haber pérdida sensitiva o motora, correspondiente a la raíz nerviosa afectada, pudiendo también estar disminuida la actividad refleja. Las raíces que con más frecuencia se afectan son C7, C6 y C5.
Dermatomas: miembro superior
Exploración de reflejos
Exploración física de los reflejos afectados en la radiculopatía cervical:
Algoritmo de actuación
Atentos a los siguientes signos de alarma: >50 años con nueva sintomatología, síndrome constitucional, dolor >6 semanas, hallazgos neurológicos, riesgo de infección (inmunocomprometidos, abuso de drogas), paciente con neoplasia.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento, las medidas higiénicas y el tratamiento conservador serán la opción más adecuada en la mayoría de las ocasiones:
Plantilla de exploración
Y para finalizar la plantilla de exploración normal de la columna cervical, que nos servirá como guía y repaso en cada actuación en nuestra consulta.
Dorsalgia
La artrosis dorsal de manera aislada no suele ser causa de dorsalgia.
Hay dos situaciones importantes que debemos tener siempre en cuenta:
Aparición brusca de dolor en mujeres con traumatismos de bajo impacto: sospecha de fractura osteoporótica:
2. Toda fractura osteoporótica que asiente por encima de D6 debe hacernos sospechar una neoplasia. La columna vertebral es también asiento frecuente de mieloma.
Escoliosis
La escoliosis es la curvatura anormal lateral de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y la consecuente alteración estructural de las vertebras.
Tiene una gran prevalencia.
El diagnostico de sospecha se realiza a través de la inspección general de la columna:
Giba costal.
Asimetrías en: hombros, tronco, escápulas, altura de crestas ilíacas, perfiles de tronco, pliegues glúteos y poplíteos.
Y el diagnostico de confirmación es radiológico, a través de la medición del ángulo de Cobb mediante la telerradiografía antero-posterior de columna en bipedestación: ángulo de Cobb ≥ 10°.
El tratamiento consiste en corsé o cirugía según el grado de severidad de la curva.
Para medir el ángulo de Cobb se debe decidir cuáles son las vértebras iniciales y finales de la deformidad o curva. Luego desde la radiografía se trazan líneas perpendiculares (ángulo recto) a las mismas. El punto donde se intersectan estas líneas determinará el ángulo.
Si las líneas se salen del área de medida, se trazaran otras dos nuevas perpendiculares sobre cada recta anterior, para facilitar la medición.
Lumbalgia
Al igual que en la cervicalgia, me voy a referir al dolor lumbar de carácter mecánico.
La Lumbalgia es la primera causa de discapacidad en el mundo.
La inmensa mayoría es de carácter inespecífico, sin objetivarse patología o estructura anatómica causante del dolor.
Entre el 5-10% de los casos existe afectación radicular, teniendo su origen en protrusiones o hernias discales (en el 90% corresponde a la raíz L5-S1). En menos del 1% de los pacientes, subyacen causas inflamatorias, infecciosas o tumorales.
Y pasamos ya a la exploración física:
Maniobras para valorar la afectación radicular:
Exploración neurológica de las raíces L1-S1:
fuerza, reflejos y sensibilidad (incluido periné).
Dermatomas miembro inferior
Hernia de disco lumbar
La hernia de disco consiste en una degeneración del disco intervertebral. El disco está formado por un núcleo pulposo rodeado de un anillo fibroso.
Como consecuencia de traumatismos, envejecimiento, obesidad, sedentarismo…se rompe dicho anillo, facilitando la salida del núcleo al exterior, comprimiendo las raíces nerviosas, ocasionando sintomatología de lumbalgia con signos de radiculopatía lumbar.
La localización más frecuente es a nivel L5-S1, seguida muy de cerca por L4-L5.
Espondilolisis y espondilolistesis
La espondilolisis es la rotura o fractura de la lámina del arco posterior vertebral, lo que produce un desplazamiento posterior de la parte inferior de la articulación intervertebral o espondilolistesis.
Afecta sobre todo a nivel L5-S1.
Las causas pueden ser congénitas, traumáticas u originadas por una hiperlordosis lumbar baja.
Aunque en muchas ocasiones es asintomática, puede ocasionar dolor lumbar irradiado a glúteos y, en grados más avanzados signos de radiculopatía e incluso de claudicación de la marcha e incontinencia.
En referencia al diagnóstico radiológico, es fundamental realizar una proyección oblicua para poder visualizar la lámina vertebral.
Síndrome facetario
Consiste en la degeneración o artrosis de las articulaciones interapofisarias posteriores, es decir, de las facetas posteriores. Se asocia muy frecuentemente con la patología degenerativa discal.
En la exploración se detecta dolor a la presión sobre las facetas articulares. Aumenta con la extensión de la columna lumbar y con las rotaciones.
La sintomatología clínica consiste en dolor en región lumbar irradiado a glúteos, ingle y parte posterior del muslo, y rigidez lumbar matutina. El dolor empeora tras sedestación prolongada y en bipedestación. Se alivia en decúbito.
No existe afectación radicular.
Algoritmo de actuación
Atentos a los siguientes signos de alarma:
antecedentes de cáncer, edad >50 años, pérdida de peso, duración del dolor >1 mes, dolor nocturno y falta de respuesta al tratamiento.
Tratamiento
Y para finalizar, el tratamiento. Únicamente me voy a referir al dolor lumbar inespecífico y al dolor radicular sin signos de alarma.
En el apartado de fisioterapia he anotado un enlace de SERMEF (sociedad española de rehabilitación y medicina física), en la que se pueden descargar ejercicios específicos para cada afectación.
Los tratamientos intervencionistas se aplican en las unidades del dolor en casos severos: inyecciones epidurales de anestésicos locales y esteroides, y la denervación por radiofrecuencia. La última alternativa será como siempre la cirugía: fusión vertebral, discectomía y laminectomía descompresiva.
Plantilla de exploración
Y para finalizar la plantilla de exploración normal de la columna lumbar, que nos servirá como guía y repaso en cada actuación en nuestra consulta.
La fascitis plantar se define como una inflamación de la fascia plantar en su origen, en el tubérculo posteromedial del calcáneo.
La máxima incidencia ocurre entre los 40 y los 60 años de edad, con un pico más joven en los corredores.
El diagnóstico se basa en anamnesis y exploración física. Las pruebas complementarias (radiología, analítica) solo ayudan si se sospecha otro diagnóstico (o en caso de mala evolución). La presencia de espolón calcáneo no tiene ningún valor diagnóstico.
Y, como siempre, el tratamiento escalonado según el grado de afectación:
En la función de la rodilla intervienen las siguientes estructuras musculotendinosas:
En la exploración de la rodilla, comenzamos con la inspección (genu varo/valgo, hematomas, inflamación, lesiones cutáneas, atrofias musculares), la palpación, y la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia.
En éste capítulo expongo las maniobras exploratorias más específicas:
MANIOBRAS ROTULIANAS:
MANIOBRAS DE ESTABILIDAD:
Con las siguientes maniobras se explora la integridad de los ligamentos lateral externo e interno de la rodilla.
Con el paciente en decúbito supino y en flexión de 30°, realizamos un valgo y un varo forzado de la articulación de la rodilla, palpando la interlínea articular, buscando la aparición de dolor o bostezo articular en la interlínea externa en el varo forzado o interna en el valgo forzado.
Y la integridad de los ligamentos cruzados anterior y posterior se explora como se muestra en los siguientes dibujos:
MANIOBRAS MENISCALES:
Y para finalizar, la plantilla de exploración normal de la rodilla, que nos servirá como guía y repaso en cada actuación en nuestra consulta.
Los músculos isquiotibiales son tres: semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral.
Cumplen la función de la extensión de la cadera y la flexión de la rodilla.
Las tendinitis que afectan a éstos músculos en su parte proximal, son frecuentes en deportes que implican carrera a alta velocidad (atletismo, futbol…).
Producen dolor en la cara posterior del muslo, intensificándose al subir cuestas y escaleras.
A la exploración, el dolor se reproduce con la flexión de la rodilla.
El tratamiento es conservador, con reposo, antiinflamatorios y fisioterapia.
La función aductora de la cadera la realizan los siguientes músculos: pectíneo, los tres aductores y el recto interno o grácil.
La tendinitis de los aductores es frecuente cuando se realizan movimientos forzados de flexoextensión, aducción y rotación interna de la cadera (futbol, correr, bailar…).
Clínicamente se manifiesta por un dolor en la cara interna del muslo y a la palpación de los músculos aductores en el pubis. Dicho dolor aumenta al realizar la maniobra de apretar un objeto con las piernas.
El tratamiento se basa en reposo, AINEs y fisioterapia.
En casos crónicos: infiltración con corticosteroides junto a un anestésico local.
La cirugía se realiza en rara ocasiones, seccionando el tendón del músculo más afectado: el aductor largo.
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